Fausses-couches à répétition: causes, bilan et traitements

On parle de fausses-couches à répétition, d'avortements à répétition ou de fausses-couches récurrentes à partir de deux avortements spontanés consécutifs ou plus de deux qu'ils se suivent ou non. Il s'agit d'un problème d'infertilité fréquent qui concerne environ 5% des femmes en âge de procréer.

Ses causes peuvent être très variées. Il sera essentiel d'effectuer les tests pertinents pour en déterminer le motif. De cette manière, il sera possible de choisir le traitement de PMA le plus approprié pour que la grossesse puisse se poursuivre.

Quand parle-t-on de fausses-couches à répétition ?

Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), une fausse couche est l'interruption spontanée de grossesse avant que le fœtus soit viable, c'est-à-dire avant que le fœtus ne pèse 500 grammes ou plus, ou avant qu'il n'atteigne les 20 à 22 semaines.

Cependant, il n'y a pas de consensus sur le nombre de fausses couches nécessaires pour être considérées comme des avortements répétés ou s'ils doivent être consécutifs ou non.

La définition traditionnellement acceptée est qu'il s'agit d'un avortement récurrent basé sur trois fausses couches cliniques consécutives.

Cependant, actuellement, certaines organisations scientifiques comme la ACOG (le sigle de American Congress of Obstetricians and Gynecologists) considèrent comme suffisantes deux fausses-couches consécutives pour parler de fausses-couches à répétition, car les probabilités d'une nouvelle perte après deux ou trois avortements sont sensiblement similaires.

Ainsi, à partir de la deuxième fausse couche, on pourrait commencer à déterminer les possibles facteurs responsables, ce qui aurait un impact positif pour identifier la ou les causes.

Selon la cause, une stratégie ou une autre sera recommandée pour prévenir d'autres fausses couches.

Causes des fausses-couches à répétition

Les causes principales qui provoquent des fausses-couches chez les femmes enceintes sont :

• Anomalies génétiques
• Problèmes de la cavité utérine. Par exemple, présence d'anomalies structurelles, de myomes et fibromes, de tissu cicatriciel ou de défauts de développement
• Autres troubles liés à la coagulation sanguine ou à des altérations immunologiques

Causes de fausses-couches à répétition

Le risque d'avortement spontané est supérieur chez les femmes de plus de 35 ans. La plupart des avortements involontaires se produisent pendant les 12 premières semaines de gestation, c'est-à-dire au cours du premier trimestre. En cas de saignement vaginal après la confirmation de l'existence d'un fœtus viable, les risques de fausse-couche augmentent à 20%.

Nous vous exposons ci-dessous les raisons les plus courantes pour expliquer les fausses-couches à répétition et les options thérapeutiques qui s'offrent dans chaque situation.

Causes génétiques

La principale cause connue des fausses-couches à répétition sont les anomalies génétiques, responsables de 50% des cas environ. Les anomalies les plus fréquentes sont les chromosomopathies (nombre de chromosomes incorrect).

La plupart des problèmes chromosomiques surviennent par hasard. Certains provoquent des problèmes qui peuvent être responsables des avortements spontanés. En général, ces pertes récurrentes de grossesse ne sont pas détectées car elles se produisent avant ou au moment des règles.

Le caryotype du tissu fœtal ainsi que celui des deux parents peut aider à déceler si l'avortement a eu lieu en raison d'un problème génétique. Si la cause génétique se confirme après l'analyse des caryotypes, il conviendra de choisir l'une des stratégies suivantes :

• Assumer le risque et ne rien faire pour éviter que l'altération chromosomique se reproduise, avec la possibilité de réaliser un diagnostic génétique prénatal.
• Analyser les chromosomes des spermatozoïdes grâce à la technique FISH (hybridation in situ en fluorescence) afin d'évaluer les probabilités de que l'anomalie se présente de nouveau. Pourtant, cette technique ne permet pas de faire une sélection des spermatozoïdes euploïdes (présentant le nombre de chromosomes correct) : elle n'est que diagnostique.
• Pratiquer une fécondation in vitro (FIV) couplée à un diagnostic préimplantatoire (DPI). Grâce à cette technique, il est possible de sélectionner les embryons exempts d'altérations chromosomiques.
• Recourir à un don de gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) au cas où il serait impossible d'identifier l'anomalie génétique ou au cas où les options mentionnées ci-dessus ne seraient pas envisageables. Par exemple, si la réserve ovarienne est basse, les chances d'obtenir un embryon génétiquement sain après le DPI peuvent s'avérer très faibles ; un don d'ovocytes pourrait alors être recommandé.

Solutions en cas de fausses-couches pour cause génétique

Soulignons que la cause principale des fausses-couches pour cause d'anomalies chromosomiques est l'âge de la femme. Avec les années, la quantité et la qualité des ovocytes diminuent. Cette circonstance augmente considérablement le risque que les ovules et donc les embryons présentent un nombre de chromosomes incorrect.

Anomalies anatomiques de l'utérus

Environ 25% des femmes avec des antécédents de fausses-couches souffrent d'une malformation utérine, même si on ne connaît pas exactement la pertinence et l'impact des formes anormales de l'utérus sur les avortements spontanés.

Pour établir un diagnostic des possibles causes utérines qui peuvent causer des pertes et tenter d'évaluer leur impact sur la gestation, il est possible de recourir à différents types d'examens :

• Échographie
• Hystérosalpingographie
• Hystérosonographie
• Hystéroscopie
• Résonance magnétique (IRM)
• Laparoscopie

Il faudra évaluer de manière personnalisée l'option la plus adéquate dans chaque situation, en prenant en compte les coûts de la technique, les gênes potentiellement causées à la patiente, les informations préalables et les examens déjà réalisés.

L'utérus cloisonné est la malformation utérine la plus souvent associée à la fausse-couche à répétition. On peut envisager une hystéroscopie chirurgicale pour éliminer le problème et augmenter les chances d'arriver au terme de la grossesse.

D'autre part, parmi les facteurs utérins susceptibles de compliquer le correct développement de la gestation, on trouve aussi les myomes utérins (tumeurs communes, non cancéreuses), qui peuvent interférer avec la nidation ou la croissance du fœtus. L'augmentation de la taille de ces structures pendant la grossesse peut déboucher sur un avortement involontaire. Ce problème peut aussi être corrigé par la chirurgie.

Un autre facteur utérin qui peut causer des avortements récurrents est la béance du col de l'utérus, aussi appelée incompétence ou insuffisance cervicale : le col de l'utérus commence à se dilater de façon prématurée et se trouve encore trop faible pour soutenir la grossesse. Une fois que ce problème est corrigé, les risques de fausse-couche lors de la grossesse suivante sont plus faibles.

Malformations utérines responsables de fausses-couches à répétition

Thrombophilies

Les thrombophilies surviennent d'un déséquilibre dans les facteurs chargés de la coagulation. Selon leur cause, on distingue :

Thrombophilies congénitales

leur cause est génétique et elles sont présentes dès la naissance, mais il est possibles qu'elle ne soient pas diagnostiquées jusqu'à ce que produisent les fausses-couches récurrentes.

Dans ce groupe se trouvent les mutations du facteur V de Leiden, du gène de la prothrombine, le déficit en protéine C ou S et d'antithrombine et d'autres mutations ponctuelles des gènes impliqués dans la cascade de coagulation.

Trombophilies acquises

elles surviennent plus tard. La cause peut être immunologique, comme c'est le cas du syndrome des anticorps anti-phospholipides (SAPL), responsable de 10 à 15% des fausses-couches à répétition. Des caillots se forment (thrombose) dans les vaisseaux sanguins du placenta, rendant plus difficile ou empêchant le développement fœtal. Elles sont associées à d'autres pathologies comme le lupus.

Thrombophilies et fausses-couches à répétition

Bien que de nombreux facteurs interviennent dans la coagulation, les types de thrombophilies congénitales les plus associés par la recherche scientifique à la fausse-couche récurrente sont le facteur V de Leiden et la mutation G20210A de la prothrombine.

La recherche n'a pas fini d'étudier l'impact des thrombophilies sur les fausses-couches à répétition pour pouvoir connaître de nouveaux facteurs potentiellement impliqués dans cette pathologie et concevoir des traitements spécifiques qui augmenteront les chances de succès.

Au cas où une thrombophilie perturbant la gestation serait diagnostiquée, le traitement choisi serait l'acide acétylsalicylique (aspirine) et l'héparine.

Causes immunologiques: étiologie allo-immune

Ces dernières années, la recherche a mis l'accent sur les avortements spontanés par causes allo-immunes : le système immunitaire de la mère rejette les antigènes paternels exprimés par le fœtus, ce qui provoque la fausse-couche.

D'habitude, la mère développe des mécanismes de tolérance immunitaire pendant la grossesse pour éviter que le fœtus ne soit perçu comme un corps étranger et que le système immunitaire ne l'attaque.

Pourtant, si ce mécanisme échoue, cela peut provoquer le rejet et donc l'avortement.

On suspecte que ce rejet pourrait être responsable de la plupart des avortements récurrents avec 5 pertes ou plus sans autre cause connue.

Bien que différents mécanismes pour expliquer ces fausses-couches soient connus, il reste encore à développer des thérapies adaptées à ces patientes.

Bilan et diagnostic

Comme mentionné plus haut, il n'y a pas de consensus autour de la définition de fausses-couches à répétition. C'est ainsi que certains spécialiste attendent que trois pertes se soient produites avant de commencer les examens nécessaires pour en diagnostiquer la cause alors que d'autres médecins prescrivent un bilan dès la deuxième perte.

Cela dépendra également de la situation de chaque patiente qui commence avant ou après l'étude de l'avortement répété. Par exemple, si deux transferts d'embryons euploïdes ont été pratiqués (en ayant sélectionné grâce au DPI des embryons avec le nombre de chromosomes correct) et que chaque transfert s'est terminé par une fausse-couche, il est probable qu'un autre facteur mette la grossesse en danger, par exemple une thrombophilie.

Ce type de bilan peut également être conseillé aux couples très angoissés, qui auraient beaucoup de mal à affronter une possible interruption de la grossesse sur le plan émotionnel.

Généralement, l'étude des fausses-couches à répétition comprend les tests suivants :

Caryotype des deux membres du couple

il consiste à étudier le nombre de chromosomes des parents pour déceler s'il existe une quelconque altération qui puisse faire que l'embryon soit aneuploïde (nombre de chromosomes incorrect).

Imagerie pour la femme

elle sert à évaluer la morphologie et l'intégrité de la cavité utérine. Certaines de ces techniques sont l'échographie, l'hystérosalpingographie et l'hystéroscopie.

Recherche d'une thrombophilie

indiquée lorsqu'il y a eu trois avortements ou plus. Les tests sont les suivants : facteur anticoagulant lupique, étude des anti-phospholipides, etc.

Analyse hormonale chez la femme

niveau de prolactine, progestérone et fonctionnement de la glande thyroïde.

Analyse du sperme de l'homme

technique FISH et méthode TUNEL pour vérifier la fragmentation de l'ADN des spermatozoïdes.

Étude immunologique

auto-anticorps, cellules NK (Natural Killer), cytokines, compatibilité KIR-HLA, etc.

Si tous ces examens donnent un résultat normal et que la cause des fausses-couches à répétition reste inconnue, nous nous trouvons face à un cas d'avortement récurrent idiopathique ou sans cause apparente. Dans ces situations, les spécialistes recommandent d'effectuer un contrôle strict de la grossesse suivante, y compris le recours à un soutien psychologique par des professionnels si nécessaire.

Fausses-couches répétées et gestation pour autrui

La gestation pour autrui ou GPA est une méthode de procréation médicalement assistée par laquelle une femme appelée gestatrice (ou, plus couramment, mère porteuse) mène la grossesse à bien pour le compte d'une autre personne ou d'un couple (les parents d'intention) qui n'est pas en mesure de le faire pour divers motifs.

Gestation pour autrui pour femmes souffrant de fausses-couches

La fausse-couche à répétition sans cause apparente est une des indications possibles qui conduit ces femmes à considérer la possibilité d'une GPA pour avoir un enfant.

De même, des femmes pour qui la grossesse suppose un risque considérable pour leur santé et même leur vie (ainsi que celle du bébé) peuvent recourir à la gestation pour autrui pour devenir mères.

Cependant, tous les pays ne reconnaissent pas forcément les avortements répétés comme une indication médicale suffisante. Il faudra donc se renseigner au sujet de la législation en vigueur dans le pays choisi.

Vos questions fréquentes

Quelles sont les causes des grossesses biochimiques à répétition?

Une grossesse biochimique est une perte de grossesse précoce qui survient peu après l'implantation.
La cause exacte d'une grossesse biochimique est inconnue. Mais dans la plupart des cas, la fausse couche est due à des problèmes avec l'embryon, peut-être causés par une mauvaise qualité du sperme ou des ovules.

D'autres causes peuvent inclure :

• niveaux anormaux d'hormones
• anomalies utérines
• implantation à l'extérieur de l'utérus
• Infections sexuellement transmissibles
• Le fait d'avoir plus de 35 ans augmente le risque d'une grossesse par voie chimique.
• coagulation sanguine et troubles thyroïdiens

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Quels sont les signes ou symptômes des fausses-couches à répétition ?

Les avortements spontanés récurrents présentent les mêmes symptômes que n'importe quel autre fausse-couche spontanée pendant le premier ou le deuxième trimestre: saignements abondants, diminution des valeurs de l'hormone béta-hCG dans le sang, disparition des symptômes de grossesse, douleur pelvienne, etc.

Quel rôle joue l'hypothyroïdie dans les fausses-couches récurrentes ?

Il existe certains dérangements hormonaux qui peuvent causer des avortements spontanés chez la femme s'ils ne sont pas suffisamment contrôlés. Le diabète sucré et les dérèglements thyroïdiens sont certains d'entre eux. Leur répercussion sur les fausses-couches répétées est peu fréquente, elle n'a été démontrée que dans les cas les plus graves d'hypothyroïdie et d'hyperthyroïdie.

Y a-t-il une cause psychologique expliquant les fausses-couches à répétition ?

L'influence du psychisme sur le corps n'est pas encore bien connue, mais la recherche s'accorde à attribuer les fausses-couches récurrentes à des causes physiques : génétiques, morphologiques, immunologiques, endocriniennes...

Quels bilans faut-il réaliser en cas d'avortement à répétition ?

Il faudra passer des examens d’imagerie médicale, un bilan sanguin, un bilan thyroïdien, une étude du caryotype des deux membres du couple, un bilan infectieux et, à l'occasion, un spermogramme.

Ces différents examens vont aider à discerner les causes des fausses-couches à répétition.

Quel est le rapport entre fausse-couche à répétition et aspirine ?

L'aspirine (acide acétylsalicylique) sera prescrite en cas de thrombophilie responsable de fausses-couches à répétition car il s'agit d'un médicament anticoagulant.

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Les fausses-couches à répétition ne sont que l'une des possibles causes d'infertilité. Pour avoir un aperçu des différents problèmes pouvant conduire à une GPA, vous pouvez lire l'article : Problèmes de fertilité et gestation pour autrui.

Pour réduire les risques d'altération génétique et les échecs d'implantation, on va procéder à la sélection du ou des meilleurs embryons : Sélection du meilleur embryon.

La gestation pour autrui constitue une méthode de dernier recours pour les couples ou les femmes qui se trouvent confronté(e)s à des fausses-couches récurrentes. C'est parfois la seule solution restante pour avoir un enfant biologique. Si vous désirez une première approche à cette technique de PMA, suivez le lien : Gestation pour autrui (GPA) : définition et informations utiles.